Evaluer le Vih/sida dans les Odm : Cela ressemble-t-il à un succès ou même à un progrès ?

Comme l’ont indiqué Kim et al (2011), le progrès dans la réalisation des Objectifs de développement du millénaire (Odm) est pour le moins mitigé. L’un des objectifs des Odm consiste en la réduction de 50% des maladies sexuellement transmissibles. Le nombre de nouveau cas dépasse les traitements améliorés, la connaissance de base du Vih est insuffisante, seuls quelque 35% de personnes infectées sont traité et seuls environ 40% de ceux infectés savent qu’ils le sont. Le sida est devenu et reste la principale cause de mortalité prématurée en Afrique subsaharienne.

Selon l’Unicef, (2015) l’Afrique australe et orientale sont habitées par seulement 5% de la population mondiale, laquelle population représente environs 48% des nouvelles infections du Vih parmi les adultes. Neuf pays africains (voir ci-dessous), ont un taux de prévalence parmi les plus élevés au monde, c'est-à-dire de plus de 10%. Parmi les 25 pays qui ont la prévalence la plus élevée de Vih, 24 sont des pays africains.

Ce document ne s’intéresse qu’aux objectifs concernant le Vih/sida et n’aborde pas les autres maladies incluses dans l’Objectif 6. Il s’élabore à partir d’un précédent écrit de Fry (2013) et extrapole les résultats et conclusions concernant un seul pays, l’Afrique du Sud, à tout le continent africain. En vue de sa discussion et des conclusions, certains thèmes sont abordés qui semblent avoir le potentiel de montrer une meilleure voie pour la prévention du Vih pour toute l’Afrique.

Pour commencer, il est nécessaire de convaincre le citoyen africain moyen de l’importante de l’épidémie du Vih/sida et le danger et la menace qu’il représente actuellement pour tous les Africains. Les gouvernements africains doivent non seulement convaincre leurs citoyens de l’importance du Vih/sida, mais combattre la pandémie doit devenir une priorité nationale avec la promotion de la prévention comme priorité absolue. Egalement, le Vih/sida doit être géré séparément, comme une maladie à part et ne devrait pas entrer dans la catégorie générale de la santé ou être ancrée dans les départements de la santé.

Dans un article séminal qui souligne le premier point soulevé ci-dessus, Caldwell, Orubuloye et Caldwell (1992) mettaient le doigt sur ce qu’ils ont désigné comme une sous réaction de la part de l’Afrique subsaharienne la plus affectée par l’épidémie du Vih/sida. Ceci implique aussi bien la réaction du secteur public que privé face à la gravité du phénomène Vih/sida. L’un des principaux thèmes apparu lors des études subséquentes a été que le citoyen subsaharien ordinaire est plus préoccupé par des problèmes de base comme l’emploi et la pauvreté et ne souhaitait pas voir le gouvernement divertir des ressources en faveur de programme contre le Vih/sida. (Whiteside et al, 2002) Le titre de l’article de Justensen (2011) l’a clairement exprimé : "Trop pauvre pour s’en préoccuper : l’importance du sida en Afrique".

Justensen (2011) a aussi indiqué que le temps aidant, le Vih/sida, d’un problème principalement de santé, est devenu un problème de développement humain et économique majeur, un problème aux effets dévastateurs qui affecte la vie de millions d’Africains. Justensen note aussi que dans les pays africains étant compris dans ce qui est connu sous le nom de Afrobarometer Project Suveys, il serait facile de conclure que les personnes qui mentionnent la question du sida et ceux qui mentionnent la santé décrivent essentiellement la même chose.

Ceci, toutefois, passerait à côté d’importantes subtilités. Par exemple, l’Afrobarometer Survey découvre que dans la mesure où les gens voient l’épidémie comme méritant l’action du gouvernement, ils tendent à la voir comme un problème du sida ou un problème de santé mais pas les deux. Lorsqu’il leur fût demandé de choisir les trois principales priorités pour leur propre pays, les personnes qui mentionnent "la santé" sont moins susceptibles de mentionner le "sida" Au niveau national, les cohortes de répondants qui collectivement donnent la priorité à la "santé" sont moins susceptibles de donner la priorité au sida

Dans un précédent article Fry (2013) se fait l’écho de ce que d’autres ont noté : le manque de réaction des secteurs aussi bien public que privé face à l’épidémie de Vih/sida. La trouvaille surprenante a été de voir qu’il y avait une choix très marqué pour la santé, ce qui laissait prévoir que le Vih/sida ne serait pas sélectionné comme priorité nationale. Il est donc suggéré que l’intégration du Vih/sida dans le département de la santé a un impact négatif en ce qui concerne la promotion de l’importance du Vih/sida et montre la nécessité de la promouvoir auprès de tous les Africains comme une préoccupation majeure du gouvernement.

Comme le suggérait Nattrass (2014), l’Odm 6 "qui combat le Vih/sida, le paludisme et d’autres maladies" est unique parmi les Odm parce qu’il a émergé dans le contexte d’une mobilisation internationale sans précédent, en particulier pour le Vih/sida, reflétant et facilitant ainsi un agenda international sanitaire en expansion. L’Odm 6 est basé sur l’idée de "santé comme développement", articulé à l’origine lors d’une conférence en 1978 sur la santé primaire à Alma Ata, mais a été profondément transformé par les tractations politiques et les succès des levées de fonds des militants du sida et la réponse internationale à la pandémie du sida.

Ceci sous-tendait l’extension de l’Odm 6 afin d’inclure le traitement anti-rétroviral, de contribuer à former des partenariats, de réduire le coût du traitement anti-rétrovirus et d’autres médicaments essentiels, contribuant ainsi à l’Odm 8 ("élaborer des partenariats pour le développement") dans des pays, avec une prévalence élevée de Vih aux Odm 4 et 5 (santé maternelle et infantile).

Le High Level Panel des Nations Unies sur l’agenda du développement post 2015 recommande de définir des objectifs de santé pour tous, au niveau des pays. Les objectifs permettent à la population de demander des comptes aux gouvernements, en fournissant un point focal pour la mobilisation et les critères en vue de mesurer le progrès. Les données collectées et le monitoring des politiques mis en place par l’Onusida et l’implication et le soutien des organisations de la société civile qui résulte de la réponse au sida, doivent être poursuivis afin que l’agenda de santé plus vaste puisse aboutir.

METHODES

Cet article puise à de multiples sources de données afin d’identifier le statut spécifique des pays en ce qui concerne le Vih/sida. Ont été compris dans la recherche (indexmundi.com2015), des thèmes relatifs à la santé (Avert, 2015 ; Unaids, 2015). Ces sources incluent également l’Afrobarometer, qui est un effort collectif de recherches produits par des sociologues de plus de 30 pays africains.

Le présent article est aussi basé sur les données récoltées au cours des évaluations du projet Round 5 qui se sont déroulées dans 35 pays entre 2011 et septembre 2013. Les entretiens ont lieu avec des personnes de 18 ans ou plus. Ce sont des entretiens en face à face et menés dans diverses langues. Le cadre de l’échantillonnage est de nature à ce que l’échantillon final corresponde à l’estimation du nombre de population adulte, avec une marge d’erreur de plus ou moins 2%. La taille des échantillons est de 1200 ou 2400 personnes.

La procédure d’échantillonnage utilisée dans toutes les évaluations de l’Afrobarometer est expliquése en détail dans Bratton, Mattes et Gyimah-Boadi (2005). L’évaluation utilise les mêmes questionnaires qui contiennent des éléments identiques ou fonctionnellement équivalents dans tous les 35 pays inclus dans l’actuel Afrobarometer. L’enquêteur pose une série de questions dans une situation de face, à face dans la langue du choix du répondant.

Le choix des pays africains à inclure dans cet article est basé sur le fait que chacun de ces pays a une prévalence de Vih d’au moins 10%. Chacun de ces pays était inclus dans l’Afrobarometer Round 5. Une des variables de la sélection du sida comme thème que le gouvernement devrait aborder est mesurée par la question suivante : à votre avis, quel est le problème le plus important auquel ce pays est confronté et que le gouvernement devrait prendre en main ? Cette question a été posée trois fois de suite sous des formes différentes.

Comme l’indique Justesen (2011), un des avantages à formuler la question en terme "de problèmes le plus important" est que le répondant ne peut nommer trois problèmes, ce qui oblige les gens à établir des priorités et à choisir les problèmes qu’ils considèrent les plus importants. Dans cette étude, l’importance du sida est codée comme un variable dichotomique : si un répondant mentionne le sida comme l’un des trois plus importants problèmes, le variable est codé 1, sinon zéro (0). Le choix de la santé comme un thème que le gouvernement doit adresser a été créé de la même façon que le choix du sida.

Les répondants qui choisissent la santé comme l’un des principaux problèmes que le gouvernement devrait traiter ont été codé un (1) et s’ils n’ont pas choisi la santé, ils ont reçu la marque zéro (0). Une dernière question de l’Afrobarometer était : estimez-vous l’actuel gouvernement bon ou mauvais sur les problèmes suivants ou bien est-ce que vous n’avez pas assez entendu pour vous faire une idée ? C’était des réponses à choix multiple : très mal ; assez mal ; plutôt bien ; très bien ; et ne sait pas/ne connaît pas assez. Ces données son représentées dans la Table 1, ensemble avec la prévalence du Vih/sida et kes décès en relation avec le sida pour chacun des 9 pays inclus dans la table 1

c c PZ

* rang mondial
** inclus un grand pourcentage de « ne sait pas »/ « ne connaît pas »

La table 1 montre clairement que le Vih/sida n’est pas considéré comme une priorité nationale dans les 9 pays qui ont la plus forte prévalence du monde. Le Swaziland est un bon exemple. Dans le pays qui a la plus forte prévalence au monde, seuls 3% des répondants ont listé le Vih/sida comme une priorité et ils ont eu trois occasions pour faire leur choix. La santé avait une meilleure place avec 14,3% et plus de 92% qui ont indiqué qu’ils estimaient que le gouvernement faisait du bon travail dans son combat contre l’épidémie.

L’Afrique du Sud a donné au Vih/sida la plus grande priorité et la plus mauvaise note au gouvernement pour son rôle dans le combat contre l’épidémie. Le Lesotho et le Mozambique montrent le nombre le plus élevé de "ne sait pas". Notons que la Zambie correspond parfaitement au modèle de la priorité mise sur la santé plutôt que sur le Vih. De plus de 1200 répondants, seuls 5 ont listé le Vih/sida comme le premier choix et juste un peu plus de 40% ont choisi la santé comme priorité.

DISCUSSIONS

Face à l’intérêt de la Table 1, le véritable objectif de cet article est d’aborder deux thèmes qui ont été soulignés dans l’appel pour des articles. La première question est : les Africains ont-ils été effectivement impliqués dans la création des Odm ? Les limitations de cette implication expliquent-elles les échecs ? A quel niveau et comment les Africains auraient-ils dû être plus impliqués ? La deuxième question est de savoir s’il est possible d’avoir une seule voix pour le Sud global ou même une seule voix africaine ? Le reste du problème a été cadré ainsi : est-il nécessaire d’être entendu dans ce processus, Dans l’espoir de prendre en compte les véritables aspirations des Africains ou est-ce qu’on nage dans l’illusion ?

La réponse simple à ces deux questions est un Non retentissant et il est nécessaire de discuter comment les Africains peuvent progresser à partir de là.

La revue de la littérature montre clairement que les Odm ont été mis en œuvre après que la pandémie a touché l’Afrique et que s’il y a eu une implication africaine dans la lutte contre le Vih/sida, c’était probablement sans conséquence. Il semblerait qu’il y a eu un certain succès, en particulier dans le domaine de la santé maternelle et infantile. Mais ceci soulève la question de savoir si ces populations étaient effectivement aussi importante qu’on le pensait. Cet article défend le fait que la population maternelle est dans la cible de ce qui devrait être la politique contre le Vih/sida, mais le groupe d’autres adultes plus âgés parmi les personnes séropositives devrait être la cible : ils sont la principale source des nouvelles infections.

Pour commencer à apporter une réponse à la question de comment progresser, il est nécessaire de regarder l’étude de cas en Ouganda. (Wikipedia, 2015). Autrefois citée comme le phare de la politique africaine contre le Vih/sida, l’Ouganda a semblé récemment descendre la pente, le taux de prévalence étant revenu à des niveaux plus fermes. Maintenant la question se pose avec acuité de savoir si l’optimisme initial était justifié. Initialement, tout le monde semblait coopérer efficacement, jusqu’à ce que la politique s’en mêle.

Le dépistage du Vih est crucial pour commencer à aborder la maladie en Afrique. Comme l’ont découvert Fry et Hernandez (1994), ceci signifie des procédures de dépistage de bas en haut. Les preuves sont fortes que le problème ici est qu’un nombre important de ceux testés ne revient jamais pour avoir des résultats. Ceci tend à démontrer que la majorité des Africains ne connaissent pas leur statut Hiv. Le dépistage doit être culturellement adapté et promu par des personnes qui connaissent la langue et les coutumes du groupe ciblé.

Fry et Hernandez ont trouvé qu’aux Etats-Unis les populations minoritaires doivent être entraînés dans le processus de dépistage de bonne heure et non après les faits. Il y a une vaste littérature qui va croissant concernant la violence domestique et révélatrice du statut du Vih. Le rôle du dépistage est presque toujours négligé dans le processus et peut être un élément clé dans la genèse des conflits domestiques. Dans certaines cultures, l’époux peut rentrer à la maison et annoncer qu’il a fait le test Hiv, souvent à la requête du personnel soignant.

Certains époux croient que soit vous - celui est qui a fait le test- m’accusez de quelque chose (tricher) ou vous admettez que vous avez fait quelque chose (tricher). L’Afrique avec ses systèmes tribaux rend le développement de test culturellement approprié encore plus difficile, mais une approche à partir de la base, à travailler avec les autochtones et en faisant la promotion de l’autonomie. Encore une fois, avec l’exemple ougandais, le dernier conflit concernant l’approche thérapeutique est celui des défenseurs de l’autonomie et leur colère est dirigée contre les politiques du gouvernement. Cette approche nie une approche régional ou même nationale et demande le contrôle local avec un soutien maximum de la part du gouvernement et des ONG.

Il est nécessaire d’apprendre de ses échecs au-delà des chiffres de la Table 1. Les programmes thérapeutiques échouent parce qu’ils ne sont pas mis correctement en œuvre et ceci dépend de la qualité de la planification. Ceci signifie simplement qu’il faut revoir sa copie pour la programmation du Vih/sida en Afrique. Si ceci génère un paradis des idiots, les idiots ont le droit de faire leurs propres erreurs.

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** Lincoln J. Fry* est titulaire d’un doctorat de l’université de Southern California and Mississipi State Universty. Elle est actuellement membre de l’académie de sociologie et de recherche sur la santé à Atinier (Athens Institute for Education and Research, Athens, Greece). Il a publié plus de 25 articles académiques
Texte traduit de l’anglais par Elisabeth Nyffenegger

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**** Les opinions exprimées dans les textes reflètent les points de vue des auteurs et ne sont pas nécessairement celles de la rédaction de Pambazuka News

REFERENCES

- Avert, available at http://www.avert.org/africa-hiv-aids-statistics

- Afrobarometer (2004) Public Opinion and HIV/AIDS: Facing UP to the Future.

- Briefing Paper No. 12 (2005) AIDS and Public Opinion in South Africa. Afrobarometer

- Briefing Paper No. 14 (2006) The Public Agenda: Change and Stability in South African’s ratings of National Priorities.

- Afrobarometer Briefing Paper no. 43

- Bratton, Michael, Robert Mattes & E. Gyimah-Boadi (2004). Public Opinion, Democracy, and Market Reform in Africa. Cambridge: Cambridge University Press. (2008).
- ‘Poor people and democratic citizenship in Africa’. In Anirudh Krishna, ed., Poverty, Participation, and Democracy: A Global Perspective.

- Caldwell, J. & Orubuloye, I. & Caldwell P (1992) Under reaction to AIDS in Sub-Saharan Africa. Science and Medicine, 34, 1169-1182
Fry, L. (2013) Continuities in the HIV/AIDS Policy Debate in South Africa. African Journal of Infectious Diseases 7 (2): 21-26. & Fernandez, R. (1994) HIV prevention: Factors that predict compliance with testing and counseling procedures. JOURNAL OF THE AMERICAN OSTEOPATHIC ASSOCIATION, 94, 525-530.

- Granich, R., Gilks, C., Dye, C. ,Decock,K. ,and Williams, B.(2009) Universal Voluntary HIV Testing with immediate antiretroviral therapy as a strategy for elimination of HIFV transmission: a mathematical model. The Lancet 373 available at http://www.the lancet.com/journals/lancet/article/PIISo140-6736

- Justesen, M. (2011) Too Poor to Care? The Salience of AIDS in Africa. Afrobarometer Working Paper no. 133

- Mattes, R., Bratton, M. & Davids, Y. (2003) Poverty, Survival, and Democracy in Southern Africa, Afrobarometer Working Paper N

- Whiteside, A., Mattes,R., Willan, S. & Manning, R. (2002). ‘Examining HIV/AIDS in Southern African through the eyes of ordinary Southern Africans’.Afrobarometer Working Paper No. 21.

- Wikipedia, HIV/AIDS in Uganda. Available at http://en.wikepedia.org/wike/HIV/AIDS_in_Uganda

- Wouters, E., van Rensburg, H. & Meulemans, H (2010) The national Strategic Plan of South Africa: what are the prospects of success after repeated failure of previous AIDS policy? Health Policy and Planning 25: 171-185

REMERCIEMENTS
- Afrobarometer Data, Swaziland ,Botswana, Lesotho, South Africa, Zimbabwe, Namibia, Zambia, Mozambique and Malawi], [Round 5)], [Years 2011. 2012, 2013)], available at http://www.afrobarometer.org

- World Health Ratings, Swaziland, Botswana, Lesotho, South Africa, Zimbabwe, Namibia, Zambia, Mozambique and Malawi. Primary data sources: WHO, World Bank, UNESCO, CIA and individual country databases for global health and causes of death. Avalable at