Ebola et les défaillances des systèmes de santé africains

Madame, Monsieur,

Vous postulez en novembre 2014 à la fonction de Directeur régional de l'Oms pour la région Afrique et à ce titre nous vous souhaitons bonne chance.

Comme vous le savez la région Afrique est particulièrement reconnue pour la faiblesse de ses systèmes de santé et la crise Ebola vient encore de le montrer cruellement.

Nous souhaitons à travers cette lettre ouverte vous faire part de notre analyse de la situation et des défis sur lesquels nous souhaiterions que le prochain Directeur régional de l'Oms Afro prenne fermement position.

NOS CONSTATS SUR LES DEFAILLANCES DES SYSTEMES DE SANTE EN AFRIQUE

De nombreux dysfonctionnements minent les systèmes de santé en Afrique marqués par l’insuffisance du personnel de santé, ainsi que la faiblesse et l’inadéquation des infrastructures et des équipements. Ces défaillances sont causées par des budgets nationaux de santé trop faibles, les nombreux programmes verticaux, la non prise en compte des déterminants de santé dans les planifications et une recherche dans le domaine de la santé sous tutelle ne tenant pas compte des priorités locales. Les activités et les objectifs de santé sont souvent fixés par des fonds hors des pays concernés.

Les conséquences de cette situation sont la non atteinte des Omd en Afrique, l’impossibilité de mettre en œuvre les recommandations basiques de l’Oms sur l’accès aux soins et la qualité des services, la résurgence des maladies oubliées, le développement des faux médicaments, la vulnérabilité des pays face à l’émergence de nouvelles pathologies tel que le cas du virus Ebola.

PALLIER LE MANQUE DE VOLONTE POLITIQUE

Alors que l'Oms Afro devrait avoir une voix forte en Afrique pour défendre la santé des populations africaines, nous estimons que celle-ci est bien trop timide et peu portée à dénoncer les injustices flagrantes, les dysfonctionnements majeurs qui continuent de persister. Cette voix ne porte pas dans un environnement marqué de plus en plus par la fragmentation des programmes de santé et la marchandisation. Les soins primaires ne sont que trop peu défendus malgré toutes les alertes de la société civile ; on en voit aujourd'hui toutes les conséquences avec la crise Ebola qui sévit sur plusieurs pays d'Afrique de l'Ouest.

On constate par ailleurs, pour illustrer la situation par quelques exemples de natures différentes mais qui montrent dans quel cadre se situent les systèmes de santé :

UN CONSTAT SANITAIRE STAGNANT OU EN FAIBLE PROGRESSION
- Les performances de santé sont médiocres sur de nombreux pays sub-sahariens. Alors que l'Omd n°4 (mortalité infanto-juvénile), excellent indicateur de la qualité d'un système de santé, visait un peu plus de 4% de baisse par an de 1990 à 2015, la plupart des pays sub-sahariens sont très en dessous de cet objectif et certains en dessous de 2%. C'était pourtant un objectif raisonnable et atteignable pour des pays où les dirigeants sont normalement engagés dans la santé et où les politiques socio-économiques maintiennent les inégalités sociales à un niveau raisonnable.

PERSISTANCE DES SYSTEMES TROP VERTICAUX
- Que le nombre de nouvelles infections Vih/sida reste à un niveau élevé en Afrique (en particulier sur les pays les plus inégalitaires), malgré des milliards de dollars ou d'euros investis à travers des stratégies verticales contestées par de nombreux experts de santé publique prouve que ces approches sont insuffisantes et ne sont pas efficaces sans des systèmes de soins primaires de qualité. Il est d'ailleurs surprenant que les responsables d'organisations Vih qui disposent d'un pouvoir important dans les stratégies de santé ne demandent pas à une réduction significative des inégalités sociales étant donné le facteur de corrélation.

MANQUE DE PRISE EN COMPTE DE TOUTES LES PRIORITES DE SANTE PUBLIQUE
- Que des infections comme les hépatites sont largement passés à travers des écrans radars des programmes de santé, malgré le fait qu'elles tuent manifestement plus de personnes sur de nombreux pays africains que le Vih/sida. Cette situation est symptomatique du manque d'études sur des maladies qui n'intéressent pas les bailleurs, quasiment aucun pays sub-saharien n'est en capacité de donner des estimations officielles de décès des hépatites. Une évaluation correcte des décès des hépatites en Afrique ferait probablement passer le nombre de décès à l'échelle mondiale au delà de celui du Vih. Les infections à l'hépatite C progressent en Afrique, notamment du fait de l'augmentation significative d'usage de drogue ; là aussi phénomène s'accroit largement avec les inégalités sociales et la pauvreté.

MANQUE D’INVESTISSEMENT DANS L’EDUCATION
- Que la pratique de l'excision, là où encore ne sont pas publiés les conséquences directes et indirectes en termes de mortalité et d'handicap, l'Unicef déclare que la pratique stagne de manière globale en Afrique alors même que les études montrent une baisse très forte de la pratique grâce à l'éducation. Pourquoi alors l'Unicef et l'Oms Afro n'exhortent pas les pays touchés à investir dans l'éducation pour tous, chose possible lorsqu'on voit les marges de manœuvre non utilisées de comprimer les inégalités sociales.

MANQUE DE PRISE EN COMPTE DES INEGALITES SOCIALES
- Que le Noma, maladie défigurante et souvent mortelle, qui touche des enfants de familles pauvres et malnutris, au système immunitaire défaillant, n'est là non plus pas évalué et qui ne semble pas disparaître malgré des taux de croissance économique élevés sur les principaux pays concernés. Est ce trop sensible d'évoquer ce type de maladie qui touche chaque année un grand nombre d'enfants, pendant que les inégalités sociales augmentent ?

Pourquoi toutes ces problématiques de santé (il y a bien d'autres exemple à donner) qui, mises bout à bout ensemble constituent des fléaux énormes pour les populations africaines, sont si mal appréhendées, souvent non évaluées, alors que dans le même temps des volumes financiers considérables sont investis pour lutter contre trois maladies sélectionnées (Vih, tuberculose, paludisme) ? Pourquoi les leviers des déterminants de santé ne sont pas réclamés par les responsables d'organisations de santé pour combattre d'une manière globale tous ces fléaux ?

En 2009, lors de la 62ème assemblée mondiale de la santé de l'Oms, le point 12.5 de l'ordre du jour insistait sur la nécessité de réduire les inégalités en matière de santé par une action sur les déterminants sociaux de la santé. Il était notamment précisé, dans cette déclaration, « de faire des déterminants sociaux de la santé un principe régissant l’application de mesures, notamment l’élaboration d’indicateurs objectifs qui permettent de surveiller les déterminants sociaux de la santé, dans tous les domaines d’activité concernés, et de promouvoir, comme objectif de tous les domaines d’activité de l’Organisation et en particulier des programmes prioritaires de santé publique, l’action sur les déterminants sociaux de la santé en vue de réduire les inégalités en matière de sante » (http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/A62/A62_R14-fr.pdf?ua=1)

Nous ne voyons pas, dans la réalité, de volonté forte d'agir sur les déterminants sociaux de la santé de la part de l'Oms Afro et d'inclure dans toute politique ou programme ces déterminants.

En réalité, la plupart des plans nationaux africains ont été bâtis en fonction des agendas des bailleurs internationaux ; de nombreuses maladies sont ignorées ou font l'objet de très peu d'études ; la recherche médicale africaine est encore très majoritairement sous tutelle des pays du Nord. La manière dont les systèmes sont conçus est peu transparente, c'est à dire qu'ils ne découlent pas d'un processus logique et transparent basé sur la connaissance exacte de toutes les causes de mortalité et morbidité. Les populations africaines sont clairement sous-informées sur toutes les maladies (et causes de ces maladies) qui les touchent.

FOCUS SUR LA CRISE EBOLA

La crise Ebola impacte aujourd'hui très sérieusement trois pays d'Afrique de l'Ouest (Guinée, Sierra Leone, Libéria). La réaction des autorités spécialisées et agences internationales a été on le sait très tardive.

Récemment, des critiques extrêmement virulentes ont vu le jour vis à vis de l'Oms Afro, que ce soit de la part d'experts indépendants ou même du siège central de l'Oms qui s'est plaint du manque de coopération.

Il a été dit que ces pays sortaient de guerres civiles ou de troubles politiques importants et que cela justifiait la défaillance des systèmes de santé. Le journal Le Monde, dans un article du 20 octobre 2010, fait à juste titre la genèse des actions d'organisations comme le Fmi ou la Banque mondiale dans les années 1980-1990, où la masse salariale notamment dans le secteur de la santé de ces pays a été drastiquement diminuée avant que ces pays ne connaissent des troubles très importants du fait d'une paupérisation importante de la population. Les auteurs font un constat que nous ne pouvons que partager « Née de la déliquescence des institutions médicales de la région, l’épidémie de virus Ebola est un révélateur terrible des effets des politiques néolibérales.»

On ne passera pas non plus sous silence le fait que ces pays, non seulement faiblement pourvu en effectifs de santé, voient une bonne partie de leurs cadres s'expatrier vers des pays occidentaux, en particulier les Etats Unis, le Canada, le Royaume Uni et également la France dans le cadre de politiques migratoires de type brain drain. L'effet de ciseaux pour ces pays pauvres est totalement désastreux. L'Ocde et l'Oms avaient publié une étude édifiante en 2010 sur la ponction exercée par les pays occidentaux sur les ressources de santé en Afrique, quelles dispositions ont été prises depuis ?

On peut citer cet extrait qui évoque notamment le cas du Libéra et de la Sierra Léone : « Parmi les pays où le taux d’expatriation des médecins est supérieur à 50 % (ce qui signifie que les médecins nés dans ces pays sont aussi nombreux à travailler dans les pays de l’Ocde qu’à travailler dans leur propre pays) on trouve de petits États insulaires des Caraïbes et du Pacifique, ainsi que cinq pays africains – Mozambique, Angola, Sierra Leone, République Unie de Tanzanie et Liberia. Plusieurs pays africains francophones ont aussi des taux d’expatriation élevés, supérieurs à 40 %. » (http://www.oecd.org/fr/els/systemes-sante/44786070.pdf)

Comment l'Oms Afro se positionne t-il face à cette situation d'hémorragie des ressources de santé africaines ? S'agit-il d'une simple logique du marché de l'emploi international qu'il faille respecter dans le cadre d'une doctrine néolibérale non négociable ?

Tous les acteurs sont d'accord pour considérer que la défaillance des systèmes de soins primaires sur les pays touchés n'a pas permis d'endiguer Ebola. On pourra relire à bon escient le très bon rapport de l'Oms daté de 2008 sur la santé dans le monde intitulé « Les soins de santé primaires : maintenant plus que jamais ». On peut dire que la non application de ces recommandations fait cruellement défaut aujourd'hui. Nous nous permettons de relever un extrait de ce rapport qui nous semble particulièrement pertinent pour éclairer la situation que nous vivons en 2014 :

«… Ce que font valoir les auteurs, c’est qu’en général, face à ces problèmes, la réaction du secteur sanitaire et plus généralement de la société, a été lente et inadaptée. Cet état de choses est révélateur, à la fois d’une inaptitude à mobiliser les ressources et les institutions nécessaires pour faire évoluer le secteur de la santé dans le sens des valeurs exprimées par les soins de santé primaires, et d’une incapacité à contrer ou tout du moins à infléchir sensiblement les forces qui tendent à donner une orientation différente à ce secteur, à savoir : la priorité excessive accordée aux soins spécialisés en milieu hospitalier, la fragmentation des systèmes de santé et la prolifération des systèmes de soins dérégulés à but commercial. Ces puissantes tendances ont paradoxalement pour effet d’éloigner les systèmes de santé des attentes de la population en matière de santé et de soins. Lorsqu’ils ont été consacrés par la Déclaration d’Alma-Ata, les principes qui mettaient en avant l’équité en matière de santé, les soins centrés sur la personne et le rôle central dévolu aux communautés dans l’action sanitaire, on les a jugés radicaux. Pourtant la recherche en sciences sociales indique aujourd’hui que ces valeurs s’inscrivent peu à peu dans le courant de pensée dominant des sociétés en voie de modernisation : elles correspondent à l’idée que les gens se font de la santé et de ce qu’ils attendent de leur système de santé. » (http://www.who.int/whr/2008/08_report_fr.pdf?ua=)

NOS INQUIETUDES POUR L'AVENIR

Or, les Etats au lieu de prendre plus de leadership sur les questions de santé, par une allocation adéquate des ressources, s’orientent semble t-il hélas plus vers une libéralisation des systèmes de santé en Afrique.

La charge financière de plus en plus élevée des dépenses de santé, entrainée par cette marchandisation, sur les ménages crée un accroissement des inégalités dans l'accès aux soins. Pire, elle est entrain de remettre en cause les acquis de l’accès aux médicaments essentiels menacés, en prônant une libéralisation des systèmes d’approvisionnement dans les pays, que de nombreuses années d’effort avaient réussi à harmoniser et à sécurisation à un certain niveau.

Cette situation est favorisée en notre sens par la détérioration de la gouvernance et le leadership de la santé mondiale. L’action de l'Oms, dont on notera de plus en plus l'influence de financement venant du privé et le recul du financement venant des Etats, est actuellement diluée dans le panorama général de la santé.

Nous nous permettons de citer encore une fois le rapport de l'Oms sur la santé mondiale en 2008 : « La plupart des responsables de la santé savent bien que les systèmes de santé sont soumis à des forces et à des influences puissantes qui prennent souvent le pas sur l’établissement rationnel des priorités ou des politiques, détournant par là les systèmes de santé de leur orientation première. Aujourd’hui, les systèmes de santé classiques sont sous l’influence d’un certain nombre de tendances caractéristiques, à savoir une importance disproportionnée accordée aux soins tertiaires spécialisés que l’on qualifie souvent « d’hospitalocentrisme » ; la fragmentation, qui résulte de la multiplication des programmes et des projets ; et la marchandisation envahissante des soins de santé consécutive à la dérégulation des systèmes de santé. »

Ce recul du leadership de l’Oms favorise l'affaiblissement de la santé publique à travers une multitude d'initiatives privées qui empêche toute cohérence globale, qui favorise la montée des partenariats publics-privés, et entraine une immense difficulté à agir sur les déterminants sociaux de la santé pourtant indispensables pour améliorer significativement les statistiques médicales.

Sans une reprise en main des stratégies de santé en Afrique on s'oriente tout droit vers des systèmes encore plus privatisés, plus couteux et souvent inaccessibles aux plus pauvres, moins cohérents et sans vision holistique. Nous sommes actuellement à la croisée des chemins où il faudra savoir si la priorité est la santé financière des oligarques, de plus en plus nombreux aussi en Afrique, ou bien la santé des populations en particulier celles qui sont les plus défavorisées.

Les coefficients de Gini (mesure d'inégalités de revenus) se situent sur bon nombre de pays africains à des niveaux extravagants et dans de très nombreux cas au-dessus des inégalités aux Etats Unis. La présidente de la Banque centrale américaine, Janet Yellen, s’est dite tout récemment «très inquiète» du creusement constant des inégalités de revenus et de richesse aux Etats-Unis. Elles ont quasiment «atteint un sommet depuis un siècle», s’est-elle indignée. La situation est pire sur beaucoup de pays africains. Quel est l'avis de l'Oms Afro alors que ces inégalités ont un impact terrible sur les statistiques de santé ?

NOS ATTENTES EN MATIERE DE PRISE DE POSITION DE L'OMS AFRO

Madame, Monsieur,
Nous considérons que les stratégies de santé actuellement en vigueur ne répondent pas aux attentes des populations africaines et restent dans le sillage de politiques socio-économiques largement néolibérales imprimées sur le continent. Ces stratégies donnent des résultats sous-performants.

Aussi, nous considérons que des changements de cap importants sont nécessaires et demandons des prises de position fermes de l'Oms Afro sur les points suivants :

LE ROLE DE L'OMS AFRO
- une clarification sur son rôle face à la démultiplication des acteurs
- l'éthique de la santé
- une meilleure gouvernance basée sur des principes éthiques
- une répartition équitable des accès et qualité aux soins de santé à la population
- une couverture universelle de santé dans chacun des pays africains et une évaluation de l’efficacité de mise en œuvre et une analyse des écarts restant
- les stratégies de santé
- la définition des politiques de santé publique et comment mieux inclure et mobiliser la société civile dans le processus décisionnel

- une approche holistique et intégrée de la santé

- une transparence totale sur les causes de mortalité et de morbidité par pays

- le renforcement des soins primaires, avec une évaluation systématique des pays selon les recommandations de l'Oms et publication des rapports

- l'arrêt des stratégies verticales par leur réintégration dans les politiques nationales

- le renforcement très significatif de la promotion de la santé

SUR LES INEGALITES D'ACCES AUX SOINS ET LES DETERMINANTS DE SANTE

- l'inclusion systématique des déterminants de santé dans les politiques nationales

- l'identification systématique des outils pour réduire les inégalités d'accès et de qualité aux soins

- la réduction forte des inégalités sociales d'un côté, et de dispenser de l'autre côté une éducation de base minimale pour tous les citoyens ainsi qu'une alimentation saine

SUR LES RESSOURCES HUMAINES DE SANTE
- une revalorisation des conditions de travail et de rémunération, une répartition équitable et juste des ressources budgétaires de l’Etat

- la demande de mise en place d'un moratoire sur les politiques migratoires occidentales qui continuent à ponctionner les ressources de santé africaines

SUR L'ACCES AUX MEDICAMENTS
- le développement de médicaments génériques de manière locale

- l'évaluation et le suivi de la qualité de production et de contenu des médicaments

Madame, Monsieur,

Si les déclarations d'intention se succèdent au fil des ans de la part des décideurs ou de responsables de la santé, nous ne pouvons hélas que constater que celles-ci ne sont pas en majorité suivies d'effet. Nous espérons que votre élection à la Direction régionale de l’Oms Afro permettra un changement en profondeur et que vous pourrez œuvrer sans pression extérieure à la santé des populations africaines.

Par cette lettre ouverte, nous espérons que vous prendrez fermement position en faveur de systèmes de santé publique éthique, équitable, efficaces et non orientés en fonction des flux financiers de groupes d'intérêt qui menacent sérieusement la santé publique en Afrique.

Espérant des changements profonds pour les années à venir, nous resterons attentifs aux actions qui seront menées par l'Oms Afro en direction des populations, en particulier celles qui restent encore trop souvent à l'écart de systèmes de soins de qualité. Nous restons également à votre disposition, si vous souhaitez avoir des éclairages sur nos constats, et la vision que nous avons sur la santé que nous souhaitons éthique et performante en Afrique. Nos avis ne sont pas révolutionnaires, ils se basent aussi largement sur des rapports passés de l'Oùs où l'on peut y trouver toutes les clés pour inverser les tendances actuelles.

Veuillez, Madame, Monsieur, recevoir nos vœux de succès pour cette élection et vous souhaitant la réussite des programmes que vous aurez à mener.

CE TEXTE VOUS A ETE PROPOSE PAR PAMBAZUKA NEWS



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** Simon Kaboré, Réseau d'accès aux médicaments essentiels (Ouagadougou) et Bertrand Livinec, World Public Health Association (Genève)

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