Le 2 décembre 2015, Mark Zuckerberg, fondateur de Facebook dont la fortune est estimée à près de 45 milliards de dollars, annonçait en même temps que la naissance de sa fille sa volonté de donner au cours de sa vie 99% de son capital à une future fondation qui oeuvrera pour des actions de bienfaisance.

Cette décision s’inscrit dans une certaine tradition américaine où fortune faite, des milliardaires décident de consacrer une partie de leurs biens à des fondations philanthropiques. Le secteur de la santé est bien souvent l’un des principaux champs concernés. La fondation Rockefeller (créée en 1913) avait déjà initié ce phénomène et eu un rôle actif et parfois controversé (financement de nombreux projets eugénistes) dans les stratégies de santé internationales, à la Société des Nations ou plus tard après guerre avec l’Oms. La Fondation Rockefeller avait même financé le programme de prévention de la tuberculose en France. Point intéressant, ce sont les personnalités issues des programmes internationaux de la Fondation Rockefeller qui sont devenues dans les années 1960 administrateurs des programmes santé de la coopération internationale au développement du gouvernement américain (Usaid).

Les fondations Rockefeller et Ford (créée en 1936, elle deviendra la plus puissante fondation américaine, en particulier dans les années 1960) ont eu une attitude plus qu’ambiguë notamment dans leurs rapports avec l’Allemagne dans les années 30 ; Henry Ford sera lui même décoré de l’ordre de l’Aigle Allemand en 1938. Si la notion de bienfaits pour l’humanité est clairement affichée, il s’agit cependant à chaque fois d’interprétations très personnelles de la part des dirigeants de fondations.

Plus proche de nous, Ted Turner, fondateur de Cnn, décidait en 1997 de faire un don d’un milliard de dollars aux Nations Unies, suite au refus des Etats Unis de payer leur quote-part fixe à l’institution du fait de désaccord stratégique. Les Etats Unis avaient déjà très largement diminué leur contribution au financement de l’Oms dans les années 1980 ; la vision onusienne d’alors était probablement trop égalitaire pour les Américains et menaçait directement le quasi monopole des firmes pharmaceutiques occidentales. L’Oms dut alors gérer la pénurie de ses financements dans un contexte marqué sur un plan géopolitique par l’idéologie capitaliste et les logiques néolibérales, la dérégulation financière et la réduction des programmes publiques en particulier dans les pays en développement.

En 1994, Bill Gates, fondateur de Microsoft et personnalité la plus riche de la planète, créa à son tour sa fondation mais qui ne prit véritablement une dimension significative qu’en 1999 (incité par Ted Turner) en s’impliquant très fortement dans la santé internationale. Il s’investit ainsi dès le début sur les programmes de lutte contre le paludisme en finançant le programme mondial « Roll back Malaria », et de vaccination, en finançant le programme mondial d’immunisation et de vaccination Gavi (Global Alliance for Vaccination and Immunisation). La puissance de la Fondation Gates est telle que les donations annuelles sont souvent supérieures au budget annuel de l’Oms. En 2006, Warren Buffet, l’une des principales fortunes américaines, s’engagea à verser 80% de sa fortune à la fondation Bill & Melinda Gates dont il est aujourd’hui l’un des trois administrateurs avec les époux Gates.

Le terme de philanthrocapitalisme désigne la proximité entre les fondations philanthropiques et les multinationales. D’une part, les fondations (peu fiscalisées) placent leurs fonds au sein de multinationales cotées en bourse et d’autre part développent des programmes conjointement avec celles-ci sur des programmes spécifiques. La Fondation Gates a été largement critiquée ces dernières années par des activistes pour les placements de sa fondation sur des secteurs peu compatibles avec la santé, que ce soit dans des sociétés d’extraction d’énergies polluantes ou des firmes alimentaires proposant une alimentation peu saine. Son récent plaidoyer à la Cop21 pour des énergies propres est donc à considérer comme un changement de cap par rapport à des investissements passés. Elle fait par ailleurs largement la promotion des entreprises produisant des Ogm à travers le monde en particulier pour les pays en développement, ce qui là aussi est sujet à polémiques.

La puissance des fondations américaines est à relever dans un contexte où l’Aide publique au développement des Etats Unis est réduit (environ 0,2% du Pib, l’une des plus faibles des pays de l’Ocde ; à titre comparatif les pays scandinaves se situent entre 0,75 et 1%). On peut voir là une stratégie géopolitique qui est de laisser des milliardaires américains, bien souvent peu fiscalisés (Warren Buffet l’a lui même dénoncé, considérant que l’impôt aux Etats Unis n’était pas du tout progressif et donc non éthique), seconder l’aide au développement d’Etat et ainsi propager sans contrainte une pensée libérale et entrepreneuriale en infiltrant tous les champs de la société civile internationale, en particulier des pays en développement.

De fait, et en ce qui concerne le financement mis en avant par les grandes fondations philanthropiques, il s’agit aussi de se poser la question comment de grandes fortunes ont été bâties. Les multinationales d’internet font depuis longtemps l’actualité pour leur capacité à optimiser leur fiscalité et à payer très peu d’impôts, grâce à des montages complexes permettant d’héberger leurs résultats et trésorerie dans des pays à très faible taxation. Cela a été vrai pour Microsoft (créé par Bill Gates), pour Apple, Google ou encore plus récemment Facebook. Une taxation plus normale de ces firmes au sein des pays donateurs de l’aide au développement n’aurait-elle pas permis un financement étatique plus soutenu des pays receveurs d’une part, d’obtenir des inégalités de revenus moindre d’autres part ? N’est-il pas contradictoire de voir Bill Gates faire la tournée de grands décideurs de la planète pour inciter à investir plus dans l’aide quand lui même a très largement usé des circuits financiers internationaux qui réduisent fortement la taxation ?

Ainsi, nous devons considérer l’arrivée de puissants philanthropes dans le champ de la santé internationale comme le résultat de choix politiques successifs, d’abord des Etats Unis favorisant ainsi leurs valeurs et leurs multinationales, et dans une moindre mesure des Européens qui ont laissé faire, aux dépens de leurs priorités thématiques et géographiques. Les philanthropes doivent donc aussi être perçus comme des patriotes qui cherchent à diffuser des valeurs, une certaine vision du monde et les intérêts de leur pays et probablement à satisfaire leur égo. Ce qui est vrai aux Etats Unis l’est aussi en France, où les avantages fiscaux des organisations à but non « lucratif » relèvent d’un appui volontaire des finances publiques.

QUEL POIDS DANS LES SYSTEMES INTERNATIONAUX DE SANTE (FINANCEMENT & STRATEGIE) ?

Dans les années 1970 l’Oms était financée à hauteur d’environ 75% par les contributions fixes des Etats membres. Aujourd’hui, nous sommes à environ 25% de contributions fixes et 75% de volontaires, c’est à dire sur des programmes spécifiques choisis par les donateurs (y compris pour les organisations privées).
Face à des Etats qui ont largement rechigné à financer correctement les institutions internationales de santé, les acteurs privés au premier rang desquels les fondations philanthropiques sont devenus très puissants de manière directe et indirecte sur les stratégies de santé, d’autant qu’ils ont été appelés à la rescousse d’institutions publiques sous financées.

La fondation Gates est l’un des principaux contributeurs de l’Oms, du Fonds Mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, de l’Alliance Gavi pour les vaccins, etc., et finance un très grand nombre de projets dans le domaine de la santé, de l’agriculture, de l’éducation, etc.

La fondation Gates agit librement dans ses choix de financement et n’a pas de compte à rendre aux opinions publiques ou aux autorités quand à sa stratégie, bien qu’elle ait un rôle significatif sur des politiques publiques de santé ayant un impact conséquent sur la vie d’un nombre considérable de personnes. Contrairement à l’Oms qui a des obligations statutaires, la fondation Gates a toute liberté d’intervention. Pour beaucoup d’observateurs, Bill Gates, dont chaque opération de communication est largement relayée par la presse internationale, est la personne la plus influente dans le monde de la santé. Des spécialistes de la santé ont souvent émis des critiques, mettant en évidence que les dépenses de la fondation Gates ont souvent plus concerné des projets dans des pays riches que dans les pays pauvres, du manque de transparence de la fondation et de la difficulté à connaître précisément ses buts, ou encore la faible corrélation entre ses financements par maladie et la charge réelle de mortalité dans les pays les plus pauvres.

QUELS SONT LES BESOINS REELS EN SANTE PUBLIQUE DES PAYS RECEVEURS ?

Tout d’abord nous pourrions dire que la santé en tant que tel n’est pas un droit absolu, mais plutôt le résultat de choix politiques qui ont permis aux populations d’acquérir des droits en santé. Les systèmes de santé sont largement reconnus comme des biens communs et ne devraient pas seulement être considérés comme une série de services qu’on peut librement contracter en fonction de ses revenus.

A ce titre, l’Oms définit depuis 1946 la santé comme « un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité »(1). Cependant, il n’existe pas à ce jour encore de référentiel international de santé publique englobant tous les facteurs ayant un impact sur la santé. A côté des dispositifs médicaux bien connus, un grand nombre d’autres déterminants sont ainsi à prendre en compte. Nous pourrions considérer les déterminants suivants comme clefs pour la santé d’une population :

• déterminants de gouvernance des systèmes de santé (droits à une bonne gouvernementalité, capacité de dire la vérité aux citoyens, absence de conflits d’intérêts, clarté et logique des stratégies, etc..) ;

• déterminants environnementaux (droits à un environnement sain, incluant les questions sur le climat, la biodiversité, les différentes formes de pollution) ;

• déterminants nutritionnels (droits à une alimentation saine, incluant les éléments comme l’alcool ou le tabac) ;

• déterminants sociaux-économiques (droits socio-économiques, incluant le droit à l’éducation, l’emploi, le logement, des inégalités de revenus réduits, etc.) ;

• déterminants sociétaux (droits humains ou lutte contre les discriminations et toutes formes de violences raciales, ethniques, religieuses, de genre, sexuelles, etc.) ;

• déterminants médicaux (droits d’accès aux systèmes de soins, et plus largement la prévention primaire, secondaire, tertiaire et quaternaire tel que définis par l’Oms) ;

• déterminants individuels (droits à une information exacte et complète, et incluant la promotion de la santé).

Chaque classe de déterminants a un poids relatif, qui peut bien entendu varier d’un pays à l’autre. Certaines études suggèrent que les déterminants médicaux ne pourraient concourir qu’à hauteur de 20% de l’état de santé d’une population, comparé à près de 40% pour les conditions socio-économiques (2). De fait, aa santé publique ne peut pas être gérée comme une entreprise, se focalisant sur certains aspects pour en délaisser d’autres, elle requière de la stabilité sur le moyen et long terme et donc sensible aux changements incessants de stratégies ou de modes de financement, elle demande une amélioration continue de tous les éléments qui la constituent impliquant la réflexion indépendante de spécialistes issus de nombreuses disciplines.

Si l’Oms traite par exemple tous les déterminants ci-dessus mentionnés au travers d’analyses ou de rapports techniques, bien souvent de qualité et faisant référence, malheureusement elle ne propose pas de cadre général global, ce qui manque singulièrement à la santé mondiale pour l’encadrer et l’améliorer de manière itérative en fonction de nouvelles études pertinentes.

Or si l’on souhaite tendre vers le meilleur état de santé possible d’une population, il s’agit bien entendu d’agir sur l’ensemble des déterminants de manière combinée et équilibrée. Sur-investir par exemple dans les dispositifs médicaux alors que la population est sous-alimentée, sans éducation, vivant dans un environnement pollué ou encore sans ressource est peu efficace et inefficient. Si la pollution par exemple en Chine tue davantage que le Vih à l’échelle mondiale, la réponse à l’origine du problème n’est pas médicale.

Malgré le fait que la littérature médicale librement disponible soit particulièrement riche dans chaque classe de déterminant, on doit bien voir qu’elle n’est pas toujours utilisée à bon escient et peu hiérarchisée. En mai 2015 le Dr Richard Horton, rédacteur en chef de la prestigieuse revue The Lancet, écrivait qu’environ la moitié des articles médicaux publiés pourraient être non fiables. (3) Il s’agit davantage d’une jungle qu’un système organisé. Dans ce cadre parfaitement libéral, toutes les initiatives sont possibles. Or, les études médicales sont d’autant plus importantes qu’elles influent directement sur les décideurs politiques, la fondation Gates par exemple qui finance ou co-finance un très grand nombre d’études a de facto une très forte capacité d’influence sur les décisions en santé.

Pourtant, depuis de nombreuses décennies, des principes de santé publique simples et parfaitement démontrés quand à leur efficacité ont été mis en évidence, or ils ne sont pas correctement appliqués. Par exemple, au Royaume Uni le rapport dit « Black » du nom de son auteur mettait clairement en évidence dès 1980 l’impact des inégalités sociales sur l’état de santé des populations, rapport qui fut immédiatement mis de côté par le premier ministre de l’époque, Margaret Thatcher. Sir Marmot a pourtant largement confirmé ces constats dans le rapport qu’a commandité l’Oms sur les déterminants sociaux de la santé (2008) dans lequel il n’hésite pas à affirmer que les inégalités tuent à grande échelle. La Santé est donc l’objet de nombreux arbitrages ou de rapports de force entre visions politiques qui ne sont pas neutres. En France, où les dépenses de santé se situent à un niveau élevé comparativement aux autres pays européens, on ne peut que déplorer le manque de culture institutionnelle (ou tout simplement des responsables politiques) quand à l’utilisation systématique des déterminants de santé qui pourtant permettrait de mieux orienter nos stratégies, de réduire la prévalence de certaines maladies évitables et donc des dépenses tout en améliorant l’espérance de vie en bonne santé.

Les inégalités de revenus qui sont devenues un thème médiatique important ces dernières années et malgré leur impact significativement négatif sur la santé eurent peu de poids face aux dogmes libéraux en oeuvre et qui ont animé la plupart des politiques des institutions internationales depuis les années 1980.

D’une manière générale, nous pourrions dire que sur la plupart des déterminants de santé une pression du secteur privé ou de certains lobbys sur leurs gouvernements, puis sur les institutions internationales, ne permettent pas d’obtenir la meilleure trajectoire possible en faveur de la santé, ni du point de vue de la qualité des soins, ni du point de vue de l’accès et du coût des soins. Les représentants du secteur privé industriel et commercial de produits pharmaceutiques, d’alcool, de tabac ou de l’industrie agro-alimentaire, sont encore trop souvent (voire de plus en plus) conviés dans les cabinets ministériels et parviennent à leurs fins : amender selon leurs intérêts nos lois de santé publique !

Si le secteur privé permet de l’innovation y compris à travers la compétition des entreprises, son intrusion dans les politiques publiques ayant un impact sur la santé peut être contre-productif. Il est donc important que l’Etat, qui seul a la légitimité démocratique, puisse opérer les arbitrages et la mise en œuvre de régulations qui agiront de manière équilibrée et optimale pour le bien de tous.

Le secteur philanthropique peut ainsi un jouer un rôle positif s’il apporte une amélioration de certaines pratiques sans dénaturer d’autres pratiques déjà efficaces, et s’il s’inscrit et reste dans un rôle bien délimité dans le cadre d’une politique de santé nationale, définie par les citoyens, les élus et les pouvoirs publics.

QUELLE EST REELLEMENT LA PLUS VALUE DE LA PHILANTHROPIE EN SANTE PUBLIQUE ?

Les plus grandes fondations philanthropiques sont issues des Etats Unis, pays peu performant en matière de santé publique. L’espérance de vie est la même qu’à Cuba (pays pourtant largement anémié sur le plan économique depuis de nombreuses années), plus faible que dans la plupart des 34 pays de l’Ocde et avec des dépenses de santé qui battent des records mondiaux (17,5% du PIB aux Etats Unis / 11,5% en France / 9,5% en Suède). Le constat factuel que nous pourrions faire c’est que la philanthropie américaine qui agit également sur le territoire américain n’a rien démontré de positif dans la santé publique aux Etats Unis.

De même, nous pourrions considérer d’autres statistiques qui impactent la santé et qui ne font pas véritablement des Etats Unis un modèle au sein de l’Ocde. Troisième plus important émetteur de Co2 par habitant (après le Luxembourg et l’Australie), 4e pays le plus inégalitaire (après le Mexique, la Turquie, la Pologne), 3e pays pour le taux de pauvreté (après le Mexique et Israël), plus fort taux d’obésité avec le Mexique, ou même plus important système carcéral de la planète (près de 22% du nombre total de prisonniers, loin devant la Chine). Ces données donnent matière à critiquer la régulation publique aux Etats Unis, bien souvent entravée par le poids des lobbys au nom du marché libre ou de la libre entreprise. De même dans le domaine de la lutte contre les discriminations, si elles sont fortement présentes dans les discours et plaidoyers de nombreuses organisations américaines à l’étranger, les Etats Unis restent très mal classés sur le plan intérieur dans les inégalités salariales entre hommes et femmes ou encore vis à vis des minorités du fait même d’inégalités de revenus élevées. Si les états unis prônent partout la libre entreprise, l’empowerment ou l’émancipation des individus et des communautés à travers le monde, force est de constater que la mobilité sociale inter-générationnelle (ou capacité d’ascension sociale) y est médiocre et très en deçà du Canada, de la France et surtout des pays scandinaves ou la notion de biens communs est davantage privilégiée. L’Amérique dispose encore de la puissance économique et de puissants réseaux d’influence pour diffuser ses valeurs, que ce soit grâce à ses fondations ou ses marques grand public, même si l’analyse de ses politiques internes ne démontre pas une réussite progressiste.

De ce fait, il faudrait espérer que les fondations américaines n’essayent pas (ou plus) de reproduire le modèle américain à travers le monde, au risque de détériorer ou même dénaturer les meilleures pratiques de santé publique. Aucune étude ne démontre, bien au contraire, la supériorité d’un système où le secteur privé serait prépondérant dans l’orientation des stratégies de santé.

Les pays où l’action de terrain des fondations philanthropiques est la plus forte est sans conteste en Afrique Sub-saharienne. Or, les Objectifs du millénaire pour le développement (1990-2015), dont plusieurs objectifs concernaient la santé, n’ont pas donné des résultats formidables. Peu de pays par exemple atteindront l’objectif de réduction de la mortalité infanto-juvénile en cette fin d’année, alors que le taux de réduction envisagé a été atteint et battu par de nombreux pays en développement dans les décennies précédentes sur d’autres continents et sans bénéficier des dernières avancées médicales et avec des technologies de l’information plutôt rustiques. Par contre, les pays sub-sahariens ont subi dans les années 1980-1990 des programmes d’ajustement structurels drastiques qui eux ont eu des impacts sociaux-économiques significatifs et qui perpétuent des faiblesses en santé. Dans ces pays, les politiques américaines de la coopération internationale, ont en outre partout préféré contourner les Etats et financer la société civile. Il en résulte une très grande faiblesse institutionnelle des services de santé à tous les niveaux et à tout point de vue, parfaitement illustrée par la grande difficulté de maîtrise de la récente épidémie d’Ebola en Afrique de l’Ouest.

Contenir Ebola, qui s’était propagé dans un environnement de soins primaires totalement défaillants, a nécessité des dépenses extraordinaires tandis qu’une surmortalité pouvait être observée sur d’autres maladies non traitées et non médiatisées. Face à des états faibles et largement sous tutelle, l’aide privée en santé est très largement inefficace car désordonnée et couteuse. Il n’est pas impossible non plus que ce contournement systématique des Etats pour une grande part, par l’aide américaine ait contribué à discréditer ceux-ci aux yeux des citoyens et contribué à déstabiliser la région sur le plan politique. Il s’agit pour les fondations de ne pas entériner des politiques pour la santé qui requièrent des Etats forts. Ainsi le gouvernement américain, qui a toujours en tête la question de la sécurité nationale et perçoit les menaces provenant de l’autre bout du monde bien avant qui que ce soit (4), ne serait pas à l’abri du paradoxe selon lequel ses propres politiques menaceraient le monde de chaos sanitaire, voire de très grande déstabilisation politique.

Dans un tout autre domaine mais où l’on pourrait y voir une analogie, les Etats Unis ont exercé après la guerre 39-45 un entrisme volontariste dans le monde syndical des pays alliés au travers de ses propres syndicats largement infiltrés par la Cia, la France n’y a pas fait exception, ceci afin de ne pas affaiblir son influence dans la nouvelle ère de guerre froide. Les taux de syndicalisation extrêmement bas observés dans certains pays de l’Ocde mériteraient aussi d’être reconsidérés à travers cet historique. Nous pourrions également étudier l’impact de la sous-syndicalisation (la France est avant dernière des 34 pays de l’Ocde entre la Turquie et les Etats Unis, près de 10 fois moins que les pays scandinaves) sur la manière dont les déterminants sociaux sont appréhendés en santé publique (et médecine du travail) et la relation entre investissements dans la prévention (éviter les maladies) et dans le curatif (traiter les conséquences des maladies). Les pays fortement syndicalisés semblent avoir une culture de l’utilisation des déterminants sociaux de la santé bien plus forte que les pays sous-syndicalisés, ce qui en retour peut favoriser des changements positifs dans les autres politiques publiques.

Avec un peu de recul sur la « révolution verte » promue dans les années 1960 et en pleine guerre froide, notamment via des fondations comme Ford ou Rockefeller qui ont agi en étroite relation avec la recherche et l’industrie américaine, afin de nourrir les populations du tiers monde, un certain d’études restent dubitatives sur les effets positifs de cette initiative globale. Si cela a certainement permis l’émergence d’une agro-industrie puissante, notamment américaine, on relève aujourd’hui une remise en cause du modèle productiviste ou intensif et de ses impacts néfastes : raréfaction de la biodiversité, appauvrissement de sols, concentration des acteurs (voir monopoles dans certains domaines clés), exode rural massif, etc. Ne voit-on pas maintenant une nouvelle vague productiviste se former au travers des promoteurs des Ogm fortement soutenus par la fondation Gates ?

Malgré des dizaines d’années d’aide au développement public et privé pour l’Afrique, on constate que le taux d’alphabétisation des adultes reste faible sur de nombreux pays africains, à peine 30% pour le Niger, alors que c’est un déterminant majeur non seulement pour le développement, la lutte contre la pauvreté mais aussi et surtout pour la santé. Faudra t-il considérer que l’analphabétisme est un problème de sécurité géopolitique pour qu’il soit véritablement éradiqué ?

Dans le domaine de la santé publique, il conviendrait cependant de mentionner les travaux de l’Ihme (Institute of Health Metrics and Evaludation, Etats Unis), financé par la fondation Gates, qui produit le Global Burden of Disease et permet de cartographier la charge de mortalité par maladie et par pays. C’est un travail utile et qu’on aurait souhaité voir développé et maintenu par l’Oms. Etant donné que les statistiques produites sont issues d’une sélection d’un nombre considérable d’études médicales produites à travers le monde, une transparence totale sur les algorithmes et les données utilisées serait néanmoins souhaitable. Un croisement entre la charge de mortalité par maladie et les déterminants de santé reste à faire, permettant ainsi à tous les pays de s’assurer que leurs politiques de santé tiennent bien compte des déterminants clefs face à leurs priorités.

QUELS SONT LES CONSEQUENCES ?

INTERROGATIONS SUR LA FRAGMENTATION DES STRATEGIES EN SANTE
Les meilleures performances en santé publique sont déjà obtenues dans le cadre d’actions systémiques, et donc à forte implication étatique, d’une vision globale de la santé qui prend en compte un grand nombre de déterminants (éducation, emploi, environnement, inégalités, etc.).

Les philanthropes ont une culture managériale et financière issue des activités qui leur ont permis de faire fortune, mais qui n’est pas forcément adaptée dans le cadre de stratégies de santé publique. Une entreprise doit s’adapter à un environnement concurrentiel et de ce fait aura des stratégies de plus court terme (3 à 5 ans) que les politiques publiques qui doivent viser des horizons de 5, 10, 15 ans voire plusieurs générations. Les philanthropes chercheront ainsi des résultats plus rapides sur des programmes spécifiques où ils s’investissent au risque de court-circuiter une vision de long terme des états nations et largement plus multidimensionnelle. Le financement d’une myriade d’acteurs contribue également à passer d’une démarche de politiques publiques à une démarche orientée projets, favorisant la fragmentation et la très grande difficulté à évaluer l’efficacité globale de l’aide, la rendant même bureaucratique du fait d’un nombre toujours plus élevé d’indicateurs, de reporting, d’évaluations de toutes natures. Les acteurs de terrain sont souvent plus préoccupés de transmettre à temps leurs rapports standardisés vers les sièges qui impulsent les stratégies à des milliers de kilomètres des populations concernées, plutôt que de prendre le temps de la concertation et l’harmonisation des pratiques localement ou nationalement.

Cette culture du résultat, et la communication qui l’accompagne, a très largement envahi la santé publique qui se voit affecté d’un grand nombre d’indicateurs de court et de moyen terme sur des sujets à forte visibilité qui peuvent être communiquées au grand public. Les coalitions internationales par maladie, qu’on voit par exemple de manière exacerbée sur le Vih, et impliquant de nombreux acteurs privés y compris du secteur pharmaceutique, a très largement transformé la manière d’agir, de mesurer les performances, de communiquer. Cette manière d’opérer débouche sur une plus forte demande des actions d’urgence que des actions de long terme qui sont in fine les plus efficaces. Dans la lutte contre le Vih, très largement sous influence américaine et très mal intégrée au reste des autres politiques de santé, on observe clairement cette tendance année après année, à ajouter de nouveaux déterminants (Onusida vient seulement en 2015 de constater discrètement l’impact des inégalités de revenus sur la pandémie, alors que de nombreuses études le mettait en évidence depuis des années) qui n’avaient jusqu’à lors pas été pris en compte, ce qui montre qu’une stratégie isolée et spécifique est borgne.

Dans une large mesure la lutte contre le Vih est restée compatible avec l’idéologie néolibérale, c’est à dire en masquant le phénomène social et la question de la répartition des richesses au sein de chaque société, les groupes dits à risque ont été de ce fait largement restreints ; une prise en compte de la dimension sociale sur le Sida aurait trop rapidement mis en évidence la caducité des politiques néolibérales menées dans les pays en développement qui ont favorisé la montée des inégalités et des fragilités en santé. De même le facteur racial a été largement occulté, pourtant évident dans les pays d’Afrique Australe les plus touchés par le Vih (voire même au sein des pays riches), sa réduction ne pouvant passer que par des politiques (fiscales, éducatives, d’emploi) redistributives et largement étatiques. De nombreux milliardaires se sont impliqués dans la lutte contre le Vih, souvent en conscience, mais probablement pas avec une démarche de santé publique.

Cette priorité donnée au temps court va favoriser le résultat immédiat vers lequel on communiquera largement, et focalisera davantage les stratégies et financements vers le domaine médical curatif (aussi le plus rémunérateur pour l’industrie). On ne peut ainsi que déplorer la faiblesse des stratégies de prévention en santé qui doivent limiter la prévalence des maladies évitables. L’exemple le plus récent est le combat mené en faveur de la prévention de l’infection à Vih par un nouveau médicament antirétroviral. (Truvada en PreP, ou prophylaxie en Pré-exposition) S’il peut être efficace sur un plan thérapeutique en tant que tel, les messages de prévention classiques vis à vis des maladies sexuellement transmissibles (pas de rapport à risque non protégé) peuvent s’en trouver brouillés et d’autres infections non couvertes se développer, impliquant d’autres stratégies de dépistage puis de traitements. La remontée des nouvelles infections du Vih ces dernières années au sein de certains pays développés, en particulier en France, mériterait déjà une remise en question des messages de prévention (état, acteurs de la société civile) plutôt que de s’adapter à l’offre médicamenteuse qui est une fuite en avant.

On notera d’une part que ces nouveaux médicaments, que ce soit pour le Vih ou l’Hépatite C sont particulièrement couteux pour les finances publiques, et d’autre part que la législation française ou internationale est particulièrement laxiste quand aux possibilités pour les laboratoires de financer la société civile, autre forme de philanthropie non désintéressée A ce titre, on ne pourra que déplorer le nombre élevé et croissant au fil des ans d’associations de patients financées par l’industrie, leur procurant un avantage compétitif et leur donnant les moyens de fédérer un grand nombre d’acteurs à l’échelle internationale, devenant des leaders d’opinion puissants sur la toile, jusqu’à collaborer activement avec les gouvernements ou même l’Oms au cœur de l’élaboration des recommandations internationales de santé. Pour qu’une société fonctionne correctement il doit y avoir un bon équilibre entre droits et devoirs, le sens des responsabilités doit aussi prévaloir en matière de santé publique, y compris de se protéger de manière individuelle pour mieux défendre l’intérêt général.

Dans son rapport annuel de 2008 (5), l’Oms critiquerait d’ailleurs fermement les schémas dits verticaux ou par maladie (largement promus par les fondations philanthropiques et la société civile spécialisée). Ceci bien entendu s’adresse spécifiquement entre les lignes à la lutte contre le Vih (pages 13-14) : « Beaucoup ont espéré que des initiatives portant sur la lutte contre une seule et unique maladie permettraient d’avoir un retour maximal sur investissement qui contribuerait, dans une certaine mesure, à renforcer les systèmes de santé du fait que les interventions bénéficiaient à une population nombreuse et qu’elles constituaient en quelque sorte la première pierre de l’édification d’un système de santé là où il n’y en avait pas. C’est souvent le contraire qui s’est produit. Depuis quelques années, le fait que ces programmes circonscrits à la lutte contre la maladie soient d’une durée limitée et les distorsions qu’ils provoquent au niveau des systèmes de santé fragiles et insuffisamment financés ont suscité de nombreuses critiques. Les progrès réalisés ont été de brève durée et ils ont eu pour conséquence de fragmenter les prestations sanitaires dans une proportion qui préoccupe aujourd’hui grandement les autorités sanitaires. »

Les philanthropes entrepreneurs ont un goût prononcé pour l’innovation mais bien peu pour les questions sociales, pourtant essentielles en santé. Si de nombreux investissements ont été réalisés pour l’innovation pharmaceutique, bien peu a été réalisé dans le domaine des déterminants sociaux.

De la même manière, on constatera que la plupart des discours des fondations philanthropiques, des institutions internationales en santé ou autres ont très largement focalisé leurs discours depuis plusieurs décennies sur la lutte contre la pauvreté mais pas contre la lutte contre les inégalités de revenus. Le résultat en Afrique est que les inégalités de revenus ont largement augmenté et que le nombre de personnes en situation d’extrême pauvreté a, selon la Banque [1] mondiale, progressé. (5)

La forte implication des philanthropes a également entrainé dans leur sillage un grand nombre d’organisations diverses, privées ou Ong avec une multiplication des partenariats de tous ordres et une internationalisation des combats. L’influence des grandes fondations est devenue élevée sur la société civile qu’elle finance parfois directement ou indirectement, tout comme les laboratoires pharmaceutiques, il devient alors bien difficile de maîtriser les frontières des uns et des autres, de situer les conflits d’intérêts. Cela contribue à uniformiser la parole publique et privée au bénéfice des idéologies que véhiculent les fondations. La philanthropie n’est pas désintéressée, la santé constitue un excellent vecteur de l’idéologie libérale et des intérêts des multinationales, qui n’ont pas démontré s’intéresser à la santé publique. Ainsi les « partenariats » publics privés sont-ils devenus, non pas des partenariats, mais des lieux de prise de pouvoir, par le secteur privé, de politiques de santé censées relever des pouvoirs publics, selon un glissement et des dérapages que les autorités publiques, nationales ou internationales, ont peine à maîtriser.

Cette situation est préjudiciable à la capacité même des pays de définir de manière souveraine leurs propres politiques de santé. Ils sont devenus très dépendants des opinions externes, la santé publique de nombreux états étant largement sous tutelle internationale. Des inégalités entre maladies se sont creusées, certaines médiatisées d’autres moins ou pas. Ces inégalités de financement selon les maladies génèrent une très grande iniquité entre malades, contraire à toute déontologie médicale ou de santé publique.

De même pour l’Oms, on a du mal à comprendre sa stratégie globale et sa vision intégrée de la santé. Si les initiatives sont multiples avec de nombreuses organisations privées, en particulier la fondation Gates, on s’y perd à essayer de comprendre comment l’Oms intègre l’ensemble des déterminants (sociaux et autres). Il est également possible que l’Oms n’ait pas les mains libres et que son action soit largement conditionnée par la vision de ses donateurs, de plus en plus à composante privée. On relèvera toujours dans le rapport Oms sur la santé dans le monde pour l’année 2008 (8) (page 11) une très grande lucidité sur les problèmes structurels des systèmes de santé : «Aujourd’hui, les systèmes de santé classiques sont sous l’influence d’un certain nombre de tendances caractéristiques, à savoir :

• une importance disproportionnée accordée aux soins tertiaires spécialisés que l’on qualifie souvent « d’hospitalocentrisme » ;
• la fragmentation, qui résulte de la multiplication des programmes et des projets ; et
• la marchandisation envahissante des soins de santé consécutive à la dérégulation des systèmes de santé. »

Si l’Oms ne souhaite pas nous dire qui est responsable de cette tendance à la fragmentation, la marchandisation et la dérégulation, on observera depuis 2008 une accélération de cette tendance.

INTERROGATIONS SUR L’IMPORTANCE REELLE DE L’APPUI FINANCIER PHILANTHROPE VERSUS UNE MORALISATION POSSIBLE DE LA FINANCE INTERNATIONALE
Si les grandes fondations philanthropiques ne sont pas avares en communication sur leurs dons, qui peuvent être significatifs de manière relative, ceux-ci restent finalement peu importants par rapport à la réelle capacité des Etats à financer les politiques publiques.

Pour ce qui concerne les donations ou fonds qui vont vers des actions d’intérêt général (éducation, santé, etc...), s’ils semblent à première vue assez importants, cela reste malgré tout plutôt modeste si on les compare par exemple aux flux financiers illicites qui quittent l’Afrique Sub-Saharienne (estimés à près de 50 milliards de dollars par an). Ces flux profitent largement aux multinationales. Il serait préférable d’y mettre fin pour financer correctement les politiques publiques en Afrique. Là aussi, les philanthropes n’ont pas manifesté d’appétit particulier pour moraliser la finance internationale qu’ils connaissent parfaitement et qui permettrait aux pays les plus pauvres de financer leurs propres besoins.

Si des maladies reculent en Afrique, avec une forte communication des institutions internationales impliquées, on pourrait se dire que cela aurait également pu se produire avec des financements publics et surtout plus rapidement dans un environnement correctement réglementé.

De plus, les fonds alloués le sont davantage selon les priorités des donneurs et moins des receveurs. A ce titre, nous pourrions partager l’avis dubitatif de l’efficacité de l’aide au développement de la part du dernier prix Nobel d’Economie, Angus Deaton, qui y voit une forme de tutelle néfaste à la pleine émancipation des pays. Les montants affichés dans l’Aide au Développement font aussi travailler de nombreux acteurs des pays riches, les fondations philanthropiques n’y font pas exception et de nombreux dons sont alloués à des instituts ou organisations du pays où se situe le siège. Comme l’a montré l’anthropologue Marcel Mauss, le principe du don entraine généralement un contre don de la part du receveur au risque de perdre la face, la philanthropie ne s’inscrit-elle pas aussi dans cette logique complexe ?

INTERROGATIONS SUR LA FINANCIARISATION DE LA SANTE ET PAR CONSEQUENCE SUR L’ETHIQUE EN SANTE
L’un des griefs que l’on pourrait faire au philanthrocapitalisme c’est d’avoir une vision économiste très étendue de la société et qui se traduit de plus en plus dans les discours et plaidoyers de l’ensemble des acteurs en santé. Passer du monde des affaires à l’humanitaire, mais sans avoir jamais quitté le premier, ne modifie généralement pas la vision des philanthropes milliardaires qui considèrent toujours le système capitaliste comme le plus efficace ; à charge pour eux de transformer le nouveau champs d’étude aux principes du marché libre où ils ont fait fortune.

Hier déjà on disait que maintenir des personnes en bonne santé était bon pour la croissance. Aujourd’hui, on produira des études montrant que des discriminations engendrent une perte de croissance. D’une certaine manière, plutôt que de défendre des droits qui semblent naturels et de combler des injustices, on cherche à démontrer la rentabilité économique de certains droits civiques ou politiques. Par contre, le philanthrocapitalisme n’en est pas encore à défendre les droits sociaux ou une meilleure répartition des richesses. Sa conception de l’humanisme reste ainsi très ancrée dans l’utilitarisme économique. En santé publique, les discours des experts justifieront la mise sur le marché de nouveaux médicaments à des prix exorbitants si c’est rentable économiquement (et surtout à court terme) ; l’aspect éthique ou moral est totalement évacué des débats. La santé devient un champ vidé de tout sens politique, mais seulement une liste de services à vocation utilitariste. En s’investissant dans le champs médical, la Banque mondiale a également contribué à une vision utilitariste de la santé, favorisant, non seulement la privatisation de structures de soins dans les pays en développement, mais la privatisation des politiques elles-mêmes, ce qui a contribué à exclure un peu plus les pauvres contrairement aux objectifs prétendus de réduire la pauvreté.

Le patient devient donc une opportunité financière pour les acteurs de santé, son prix sur le marché étant égal à la différence marchande entre l’être malade et l’être en bonne santé. De ce fait les biens communs peuvent être démantelés face à une multitude d’initiatives qui vont chercher à démontrer leur efficacité économique supérieure sur de petits segments ou niches de marché, malgré le fait que les systèmes communs sont bien plus efficaces à moyen et long terme d’une manière globale pour tous.

Force est de constater que le secteur pharmaceutique reste aujourd’hui l’un des plus lucratifs au monde, avec des marges nettes de l’ordre de 20%, démontrant ainsi que la pression actuelle sur l’industrie est faible. La capacité de négociation des laboratoires reste très largement de leur côté, ils sont présents au sein de toutes les grandes coalitions mondiales de santé. Msf, par exemple, dénonce depuis plusieurs années les prix trop élevés des vaccins de l’alliance Gavi, financée par la fondation Gates et des Etats, où est également associée l’industrie pharmaceutique.

Dans les trois domaines que nous venons d’aborder (fragmentation, financement privé versus financement public, financiarisation), nous disposons d’un exemple patent sur le plan mondial qui est celui des Etats Unis. La santé publique y obtient de très mauvais résultats malgré une gabegie de moyens au détriment des patients et des contribuables. Les seuls gagnants sont à coup sûr les grands groupes cotés en bourse (Laboratoires pharmaceutiques, chaines privés d’hôpitaux, compagnies d’assurance, etc.). Pourquoi donc pousser la santé mondiale dans cette direction ?

QUELLES SONT LES ALTERNATIVES AUX DERIVES ACTUELLES

De la manière dont la philanthropie s’exerce dans le champ de la santé, nous ne voyons pas de manière très claire sa plus value, bien au contraire. Du fait de la personnalité de ces entrepreneurs, la santé publique s’est très largement orientée dans un processus d’obtention de résultats à court terme, occultant la plupart des déterminants sociaux, évitant les structures publiques de santé et les systèmes nationaux de soins, et favorisant les structures privées coûteuses et inaccessibles au détriment de la puissance publique. Si les dons sont parfois médiatiquement considérés comme conséquents, leur origine est largement le résultat de sous-fiscalisation de ces milliardaires qui donnent une vision erronée d’une société juste et même efficace sur le plan de la santé.

Face aux puissantes fondations philanthropiques, elles mêmes en fort lien avec les autres industries, nous risquons à ce stade de voir les états perdre leur capacité d’impulser les politiques publiques et de rester sous tutelle, de ne plus être en capacité de réguler la santé ou les autres domaines d’activités.

Pour éviter une dérive irréversible et de perte de contrôle de la santé publique, il devient crucial de revenir à certains fondamentaux. Tout d’abord, de garantir la totale indépendance de l’Oms qui devrait assurer : un rôle de définition du meilleur référentiel possible de santé publique (global et lisible, incluant donc de manière claire tous les déterminants en santé), s’inspirer des meilleures pratiques internationales ; un rôle de conseil auprès des pays pour les aider à formuler leur propres choix et pas ceux des donateurs ; de surveiller et anticiper les risques sanitaires internationaux. Pour garantir cette indépendance, il nous paraît indispensable que l’Oms soit financée par les contributions fixes des Etats et de manière bien plus conséquente que les budgets actuels. Il est préférable de critiquer l’Oms en vue d’améliorer ses pratiques plutôt que de créer des initiatives concurrentes qui l’affaibliront et participeront à la fragmentation du secteur, la création d’Onusida en 1995 (ou le fonds mondial en 2002) n’a pas été une idée lumineuse pour la santé publique.

Ensuite, l’appui financier des fondations philanthropiques n’est pas si indispensable dès lors qu’une moralisation de la finance internationale s’opère : régulation des paradis fiscaux (l’état américain du Delaware est considéré par de nombreux acteurs spécialisés comme l’un des plus puissants paradis fiscal au monde), réduction des flux financiers illicites en provenance d’Afrique, voire taxe internationale sur les mouvements de capitaux, réduction des inégalités de revenus (y compris dans les pays riches).

Enfin, si le secteur privé a tout son rôle dans la santé sur certains segments, nous ne pouvons pas permettre de laisser encore des conflits d’intérêts sévir (la France est aussi très largement concernée avec des scandales à répétition et une surcharge de dépenses non justifiées) et qui pénalisent non seulement la santé des populations mais également les finances publiques des pays. Les stratégies publiques en santé doivent être de la responsabilité des gouvernements qui ont seuls la légitimité démocratique, et ne peuvent être soumis aux influences ou intérêts des acteurs privés qu’ils soient nationaux ou regroupés au sein d’alliances internationales.

Que les inégalités de revenus exagérées aient un impact négatif multidimensionnel (éducation, santé, violence, etc.) sur une société est un élément connu de longue date. Que des institutions internationales l’admettent désormais, y compris sur la croissance économique, montre que des vérités martelées sur le plan international pendant des décennies (voir théorie néolibérale du ruissellement) pour imposer une pensée unique peuvent être remises en cause et devenir caduques. Il s’agit donc de promouvoir l’indépendance d’esprit et d’analyse, le respect de la diversité de pensée, difficilement compatible avec une financiarisation de la recherche et des conflits d’intérêts étendus.

Ce dont les pays les plus pauvres ont essentiellement besoin c’est avant tout d’être accompagnés sur le long terme dans leurs grandes politiques publiques. A ce titre on ne peut que déplorer l’insuffisance de l’aide publique au développement des Etats Unis qui préfèrent se défausser sur des fondations philanthropiques qui elles n’ont pas d’états d’âmes pour orienter les programmes des pays receveurs en fonction de leur vision de la société.

Si notre propos n’est pas de rejeter par principe la philanthropie, il convient surtout de dénoncer le manque de transparence global ou spécifique des fondations, voire le manque de canalisation des aides privées vers les actions prioritaires. Ainsi, il n’est pas normal de constater en 2015 des taux d’alphabétisation encore faibles, en particulier au Sahel, qui traduit un fiasco de l’aide publique ou privée au développement, l’éducation pour tous devrait être une priorité absolue.

Pour les pays receveurs de l’aide nous ne pouvons que leur recommander de muscler leur propre recherche en santé publique, c’est à dire de manière souveraine, de se focaliser sur leurs priorités de santé et de manière transversale par rapport aux autres politiques publiques nationales. A charge pour les bailleurs internationaux, qu’ils soient publics ou privés de s’adapter aux priorités des pays. On fera remarquer que si le président américain Hoover avait souhaité promouvoir dans les années 1920 « l’Etat Associatif », la crise de 1929 allait voir s’effondrer nombre d’institutions charitables ; le président Roosevelt à partir de 1933 et lors du New Deal remettait l’état au cœur de l’action, séparant largement l’action publique de celle de la philanthropie privée, mit en place une réforme fiscale volontariste touchant les plus riches tandis que d’importantes mesures sociales étaient mises en oeuvre (Welfare State). En octobre 2014, la présidente de la Banque centrale américaine, Janet Yellen, déclarait que les inégalités de revenus avaient atteint un sommet depuis un siècle. La situation actuelle est pourtant le résultat de choix politiques, et les grandes fondations philanthropiques n’ont pas été véritablement en pointe pour un New Deal fiscal.

Si les philanthropes à travers leurs discours très humanistes souhaitent réellement mettre fin à la pauvreté, à promouvoir l’éducation et une bonne santé pour tous, ils devraient déjà critiquer les systèmes dont ils sont le produit, à savoir les Etats Unis qui ont promu la révolution néolibérale à travers le monde avec notamment de très mauvais résultats en santé publique. Les prix Nobel américains d’économie comme Joseph Stiglitz ou Paul Krugman par leurs critiques structurelles des systèmes économiques et de leur iniquité font in fine certainement plus pour moraliser la finance internationale ou l’aide au développement, proposer des politiques publiques souveraines plus justes et équilibrées qui en retour auront un impact positif significatif pour la santé de toutes les populations dans le monde. La prévalence d’un grand nombre de maladies évitables est moins le fruit d’une innovation trop faible ou l’absence d’émancipation des individus qu’un manque de régulations, d’un laisser faire et de conflits d’intérêts avec les industries, de carences majeures dans les stratégies de santé publique, de désorganisation dans les mises en œuvre fragmentées. La santé reste un domaine fortement influencée par des choix politiques (et philosophiques) en particulier sociaux, l’émancipation individuelle voire individualiste n’est pas en capacité de remplacer avantageusement les systèmes collectifs de solidarité qui ont largement démontré leur efficacité en santé publique.

En attendant la prochaine vague philanthropique et les appétits croissants des géants de la Sillicon Valley pour le secteur médical, la question fondamentale que nous devons sérieusement nous poser est qui pilote réellement la santé mondiale et à quelles fins. Notre liberté en santé dépend aussi de notre capacité à choisir démocratiquement des systèmes communs dont la construction doit refléter les valeurs spécifiques de chaque peuple.

NOTES ET REFERENCES
(1) Définition de la santé par l’Oms (1946) http://www.who.int/about/definition/fr/print.html
(2) Comment les déterminants socio-économiques affectent notre santé - http://1.usa.gov/1Z8np3j
(3) La moitié des études en santé ne seraient pas fiables http://bit.ly/1POHcL6
(4) D. Kerouedan, Géopolitique de la santé mondiale, Leçons du Collège de France, Fayard, 2013, 87p.
(5) Toujours plus de personnes pauvres en Afrique malgré les progrès réalisés en matière d’éducation et de santé
http://bit.ly/1TEk0CH
(6) Rapport OMS sur la santé dans le monde, 2008
http://www.who.int/whr/2008/08_report_fr.pdf

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** Bertrand Livinec est co-fondateur de la World Public Health Association ; Dominique Kerouedan, Docteur en médecine, en épidémiologie et en santé publique, est la fondatrice et conseillère scientifique de la spécialisation Global Health de l’École des affaires internationales de Sciences Po Paris, titulaire de la chaire «Savoirs contre pauvreté » au collège de France (2012-2013) - "Article paru sur le site du journal du Mauss (journaldumauss.net) et du mouvement convivialiste (lesconvivialistes.org)."

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